Menu główne:
Zasady ogólne:
1. przygotowanie pomieszczenia (bezpieczeństwo dla pacjenta i badającego, intymność,
swoboda, partnerstwo)
2. wyrażenie akceptacji i poszanowania autonomii pacjenta
3. właściwe reagowanie na informacje zwrotne, w tym niewerbalne
4. słuchanie z zainteresowaniem i empatią
5. zadawanie pytań otwartych, a następnie uszczegóławianie
6. w razie potrzeby kierowanie rozmowy na właściwy tok
7. używanie zwrotów zrozumiałych dla pacjenta
Przed rozpoczęciem właściwego badania zwracamy uwagę na:
- wygląd, budowę ciała
- higienę
- blizny, tatuaże
- zachowanie
- gotowość do agresji
- mowę (czy w ogóle mówi, ile mówi,jakie jest tempo mowy, siła i jakość głosu, ton i rytm
mowy, czy nie występuje dysfazja, neologizmy)
Fazy wywiadu:
1. wprowadzenie
2. otwarcie
3. wywiad zasadniczy
4. podsumowanie
5. zakończenie
Ważne jest zebranie wywiadu:
- obciążenia dziedziczne i rodzinne (można wykonać tzw. drzewo rodzinne)
- ciąża, okres okołoporodowy
- problemy w dzieciństwie (rodzinne, rozwojowe, zdrowotne)
- przebyte i obecne choroby somatyczne
- linia życiowa
- początek wystąpienia dolegliwości
- dotychczasowe leczenie
- dynamika przebiegu choroby (przebieg ciągłu, postępujący, falowy z okresami pełnej albo
niepełnej remisji)
- motywacja do leczenia
Opis stanu psychicznego:
I. Świadomość
1. jasna
2. zaburzenia ilościowe (senność, półśpiączka, śpiączka)
3. zaburzenia jakościowe (splątanie, majaczenie)
II. Orientacja (co do czasu, miejsca, otoczenia i własnej osoby)
1. prawidłowa
2. nieco osłabiona
3. znacznie osłabiona
4. zniesiona
III. Nastrój
1. dostosowany do sytuacji
2. dystymiczny
3. obniżony (nieznacznie, umiarkowanie, znacznie)
4. podwyższony (nieznacznie, umiarkowanie, znacznie)
5. dysforyczny (gniewliwy)
IV. Napęd
1. prawidłowy
2. osłabiony, osłupienie (stupor)
3. wzmożony (pobudzenie)
4. ruchy mimowolne (pląsawicze, dyskinezy, dystonie, tiki), stereotypie, perseweracje,
kompulsje, negartywizmy (czynny i bierny), deficyt lub nadmiar ruchów dowolnych
V. Afekt
1. modulacja prawidłowa, słabo modulowany
2. napięty, sztywny, zalegający, nietrzymanie
3. blady, stępiały
VI. Emocje (np. lęk, złość, radość)
1. prawidłowo wyrażone
2. nadmiernie wyrażone
3. słabo wyrażone
4. labilność (chwiejność)
5. paratymia, paramimia, parafonia, katatymia
VII.Popędy (np. samozachowaczy, łaknienie, seksualny)
1. prawidłowy
2. osłabiony
3. zniesiony
4. wzmożony
VIII.Sfera wolicjonalna
1. prawidłowa
2. osłabona
IX. Uwaga
1. skupienie (prawidłowe, uwaga rozproszona, wielowątkowość)
2. przerzutowość (prawidłowa, lepkość)
X. Pamięć (prawidłowa, osłabiona, luki pamięciowe, wzmożona)
1. dawna
2. świeża
3. operacyjna
XI. Intelekt (norma II=85 do 115)
1. prawidłowy dla wieku
2. powyżej przeciętnej
3. obniżony
Kategoria ICD-10 upośledzenie IQ Wiek umysłowy
pogranicze (ociężałość) 84-70
F70 lekkie II = 69-50 wiek umysłowy = 11 - 9
F71 umiarkowane II =49-35 wiek umysłowy = 8-6
F72 znaczne II =34-20 wiek umysłowy = 5-3
F73 głębokie opniżej II =20 wiek umysłowy = poniżej 3
XII.Osobowość
1. prawidłowa, nieprawidłowa (dyssocjalna, bierno - zależna, bierno – agresywna,
neurotyczna, charakteropatyczna)
2. struktura zwarta, rozpad struktury (ambiwalencja, ambisentencja, ambitendencja)
XIII.Spostrzeganie
1. niezaburzone
2. złudzenia
3. omamy (halucynacje): słuchowe, w tym imperatywne, wzrokowe, czuciowe, węchowe
XIV.Myślenie
1. prawidłowe
2. zaburzenia toku:
- ilościowe : przyspieszenie, zwolnione, otamowania, zahamowanie
- jakościowe: splątanie
3. zaburzenia treści (urojenia): urojeniowe interpretowanie otoczenia, prześladowcze,
wielkościowe, posłannictwa, grzeszności, winy
XV.Krytycyzm
1. prawidłowy
2. osłabiony
3. zniesiony
XVI.Uczuciowość wyższa (przyjaźń, miłość, patriotyzm)
1. zachowana
2. osłabiona, zubożona
3. zniesiona
Prawidłowy stan psychiczny można opisać następująco:
Pacjent przytomny, w logicznym kontakcie słownym. W zachowaniu spokojny. Świadomość jasna,
orientacja wszechstronna, nastrój dostosowany, napęd w normie, afekt prawidłowo modulowany,
bez tendencji do napinania, uwaga i pamięć prawidłowe, intelekt w normie dla wieku, bez zaburzeń
sfery emocjonalno - popędowej i wolicjonalnej, osobowość zwarta, prawidłowa, zaburzenia
spostrzegania nie występują, ilościowe ani jakościowe zaburzenia toku myślenia nie występują,
zaburzenia treści myślenia nie występują. Krytycyzm prawidłowy w samoocenie, ocenie swojej
sytuacji i stanu zdrowia, uczuciowość wyższa zachowana.
Opracował:
Dariusz Mazurkiewicz